Koniec antybiotyków?

„W przyszłości może zdarzyć się, że każdy będzie mógł kupić penicylinę w sklepie. Istnieje ryzyko, że w takiej sytuacji kierujący się niewiedzą człowiek sam sobie poda zbyt niską dawkę i poprzez narażenie swoich mikrobów na stężenia, które nie są dla nich śmiertelne, sprawi, że uzyskają oporność. Oto hipotetyczny scenariusz. Pan X ma zapalenie gardła. Kupuje trochę penicyliny i przyjmuje ją, jednak nie jest to dość, aby uśmiercić streptokoki, jednak wystarczająco dużo, by nauczyć je, jak opierać się działaniu penicyliny. Następnie ów pan zaraża swoją żonę. Pani X dostaje zapalenia płuc i jest leczona penicyliną. Ponieważ streptokoki są teraz oporne na penicylinę,  leczenie zawodzi. Pani X umiera. Kto jest odpowiedzialny za śmierć Pani X? Oczywiście Pan X, którego niestaranne stosowanie penicyliny zmieniło właściwości mikroba”.

Nie po raz pierwszy zdarzyło się, że odkrywca jakiegoś zjawiska wykazał intuicje, które jeszcze po wielu dekadach potrafią nas zaskakiwać. Fleming z równą przenikliwością wydedukował też trzy proste sposoby zmniejszające ryzyko wykształcenia się szczepów opornych na antybiotyki bakterii – te same trzy „święte punkty”, które zostały wymienione przez WHO w cytowanym wyżej raporcie jako trzy główne zalecenia „dla ludności”:

• nie stosować antybiotyków, jeśli nie stwierdzono infekcji bakteryjnej;
• nie stosować antybiotyków w zbyt niskich dawkach, nie „podjadać” antybiotyków i nie dzielić się nimi z innymi ludźmi;
• nie przerywać terapii antybiotykowej od razu po ustąpieniu objawów – należy zawsze spożyć tyle dawek, ile wynika z zaleceń lekarskich.

Wszystkie trzy punkty są zaś prostą i bezpośrednią konsekwencją naszej wiedzy na temat mechanizmu nabywania oporności przez bakterie.

Skąd oporność?

W każdej populacji bakterii występują osobniki wykazujące mniejszą lub większą oporność na różnego typu czynniki – w tym również działanie związków chemicznych zwanych antybiotykami. Jeśli pod wpływem źle dobranego lub stosowanego w zbyt niskiej dawce antybiotyku wytępionych zostanie „tylko” 99% osobników, pozostały 1% będzie należał do grupy tych, które wykazały się największą opornością. Jeśli pozwoli się tym bakteriom na odbudowanie populacji do poziomu wyjściowego, a następnie znów wybije „tylko” 99% osobników, zaczną przejawiać się efekty fundamentalnego zjawiska biologicznego – doboru naturalnego, będącego motorem ewolucji. Organizm człowieka, który w ten sposób „bawi się” z bakteriami, staje się więc inkubatorem dla coraz bardziej opornych szczepów bakterii.

Dodatkowym problemem jest wymienianie się przez bakterie „przepisami” na sposoby zwalczania antybiotyków. Obok „normalnego” dziedziczenia informacji genetycznej na drodze rodzic-potomek (co ze względu na skojarzenie z drzewem genealogicznym określa się jako dziedziczenie „pionowe”) bakterie intensywnie wymieniają się nią również „poziomo”. Oznacza to, że uzyskana przez jednego osobnika lekooporność może szybko rozprzestrzenić się w populacji – a nawet trafić do osobników należących do zupełnie innych gatunków bakterii!

Nie wolno zapominać, że w naszych organizmach żyje niewyobrażalnie bogata populacja setek czy wręcz tysięcy gatunków bakterii, których ilość wielokrotnie przekracza ilość naszych własnych komórek. W pewnym sensie jesteśmy tak naprawdę wielką kulką bakterii luźno poprzetykaną komórkami człowieka. Antybiotyki nigdy nie są tak precyzyjnie „skonstruowane”, aby wywierały wpływ na jeden tylko gatunek bakterii. Wszelkiego typu terapia antybiotykowa wywołuje więc zamęt w całym naszym środowisku bakteryjnym – to dlatego wraz z antybiotykami powinno się przyjmować leki osłonowe lub choćby popijać jogurt. „Drażnienie” bakterii niewielkimi dawkami źle dobranych antybiotyków powoduje więc stałą ewolucję również tych gatunków, które w zasadzie nam nie szkodzą (nie są gatunkami patogennymi).

Doskonałym przykładem jest Pseudomonas aeruginosa: bakteria, która rozpoczęła swoją karierę jako tzw. bakteria oportunistyczna, czyli – mówiąc wprost – bakteria nie dość silna, żeby skutecznie zaatakować organizm człowieka, ale wystarczająco sprytna, żeby „podczepić się” pod infekcję zainicjowaną przez inną bakterię. Osobniki tego gatunku występują powszechnie w glebie, na roślinach i ubraniach i jeszcze kilkadziesiąt lat temu nie stanowiły poważnego zagrożenia dla ludzi. Kilkadziesiąt lat „podczepiania się” pod infekcje leczone antybiotykami sprawiło jednak, że niektóre szczepy Pseudomonas aeruginosa uzyskały niebywałą wręcz oporność na antybiotyki – do tego stopnia, że bakteria ta jest obecnie odpowiedzialna za znaczną część zakażeń szpitalnych i bywa wymieniana jako jedna z przyczyn śmiertelnej sepsy. Istnieje realne ryzyko, że w niedalekim czasie większość infekcji nie będzie dawała się leczyć żadnymi antybiotykami w ogóle.

Antybiotyki w idealnym świecie

Wniosek jest więc zwodniczo prosty. Idealną metodą radzenia sobie z infekcjami bakteryjnymi jest szybka identyfikacja odpowiedzialnego za infekcję mikroba, dobranie odpowiedniego antybiotyku i przyjmowanie go w zalecanej dawce do czasu całkowitego wytępienia intruza. Nie oznacza to zaś samego momentu ustąpienia objawów. Bakterie mają w zwyczaju przeczekiwanie zalewu antybiotyku w stanie obniżonej aktywności metabolicznej – w sytuacji przedłużającej się obecności antybiotyków w środowisku część osobników zapada w metaboliczną „drzemkę” i budzi się dopiero po paru dniach. Rzecz w tym, aby po wybudzeniu czekała na nich kolejna, śmiertelna już tym razem dawka leku. Bakterie są „sprytne”, ale nie są geniuszami – i dla skutecznego pozbycia się infekcji wystarczy poznać ich utarte sposoby działania i reagować w zgodzie z tą wiedzą.

Od „prostych” metod do ich realizacji wiedzie jednak długa droga. Pewnie każdy z nas potrafi przytoczyć sytuację, w której został nam przepisany antybiotyk, choć nie wykonane zostały żadne badania stwierdzające, czy w ogóle doszło do infekcji bakteryjnej. WHO podaje, że jedną z głównych przyczyn wykształcania się antybiotyko-opornych bakterii jest zapisywanie przez lekarzy antybiotyków w sytuacji, w której infekcja ma w rzeczywistości charakter wirusowy, a nie bakteryjny. Najczęstszym przypadkiem jest przepisywanie terapii antybiotykowej na przeziębienie, które jest łagodną infekcją wirusową wywoływaną przez wirusy, głównie z rodzajów Rhinovirus i Coronavirus. Zdrowy organizm potrafi poradzić sobie z taką infekcją w ciągu tygodnia, jeśli tylko zapewni się temu organizmowi gorącą herbatę z miodem oraz sprawi, że organizm ów nie będzie jeździł do pracy i na zakupy. Leczenie przeziębienia antybiotykiem przypomina zaś próbę naprawienia komputera wiertarką.

Badania pokazują ponadto, że przeziębienie należy nie tylko do jednostek chorobowych, z których organizm potrafi skutecznie wyleczyć się sam, ale też tych o wysokiej skuteczności efektu placebo. W jednym z większych badań tego typu wykonanym na grupie 719 uczestników, u których zdiagnozowano przeziębienie, średni czas trwania choroby wynosił:

• 7,03 dnia dla osób, którym nie podano żadnego leku;
• 6,87 dnia dla osób, którym podano placebo;
• 6,76 dnia dla osób, którym podano jeden z popularnych dostępnych bez recepty leków.

Przyjęcie nieaktywnej farmakologicznie tabletki z wiarą, że tabletka ta pomoże, skraca więc czas trwania przeziębienia o 4 godziny. Obecność w tej tabletce substancji aktywnej skraca ten czas o dodatkowe 2,5 godziny. Cytowane badania potwierdzają przy tym „starą mądrość”, że przeziębienie nieleczone trwa tydzień, a leczone siedem dni.

Polscy lekarze nie należą na szczęście do najgorszych w Europie. Statystyki pokazują, że na 1000 Polaków przyjmowanych jest codzienne średnio ok. 20 dziennych dawek antybiotyków (tzw. Defined Daily Dose). Oznacza to, że – jeśli założymy dla uproszczenia, że każdy pacjent przyjmuje jednocześnie wyłącznie jeden typ antybiotyku, co jest sytuacją typową, choć nie jedyną możliwą – ok. 1 osoba na 50 w tym kraju jest w chwili czytania tego tekstu w trakcie kuracji antybiotykowej. W Grecji współczynnik ten jest ponad dwukrotnie większy. W przepisywaniu antybiotyków celują ponadto Francuzi, Włosi, Belgowie i Portugalczycy. Wśród krajów o najmniejszym użyciu są m.in. Holandia, Estonia, Szwecja czy Niemcy. Okazuje się natomiast, że kraje o największym użyciu antybiotyków to jednocześnie te kraje, w których odnotowuje się największe poziomy oporności bakterii…

Jeśli nie antybiotyki, to co?

W ciągu ostatnich 30 lat nie odkryto żadnej większej klasy antybiotyków: wszystkie stosowane do dziś grupy zostały rozpoznane wcześniej. Nie jest to raczej związane z brakiem środków finansowych czy niedostatkami sprzętowymi. Istnieje ograniczona liczba „słabych punktów” wynikających z biologii komórki bakteryjnej i nie można liczyć na to, że będą w nieskończoność odkrywane nowe antybiotyki na miejsce tych, których stosowanie przestało robić wrażenie na bakteriach.

Istnieją całkowicie alternatywne podejścia do problemu bakterii. Jednym z nich jest terapia fagowa, czyli hodowanie wirusów zabijających bakterie. Nie zapominajmy, że zgodnie ze starą regułą wojenną Clausewitza każda broń powołuje do życia anty-broń – co jest również jedną z elementarnych reguł w biologii. Istnieje szereg naturalnie występujących wirusów, które skutecznie infekują bakterie i mogą nawet doprowadzić do ich śmierci. W jednym litrze wody morskiej lub gleby pobranym z losowo wybranego punktu na świecie można wykryć setki czy wręcz tysiące nieznanych fragmentów genetycznych, z których część to wirusy mogą potencjalnie stanowić broń w walce z bakteriami. Trwają obecnie intensywne badania nad poznawaniem, katalogowaniem i „testowaniem w boju” tego ukrytego segmentu biosfery.

Powstaje jednak pytanie, czy metoda ta nie jest po prostu kolejnym krokiem w tę samą stronę. Znacznie bardziej radykalnym krokiem byłoby w ogóle przemyślenie naszego stosunku do medycyny. Łatwo jest obwiniać lekarzy, jednak patologiczne zjawiska w służbie zdrowia dzieją się na styku lekarza z pacjentem oraz systemem służby zdrowia.

Polacy należą do narodów najbardziej zakochanych w tabletkach, o czym świadczy choćby bardzo wysoka i stale rosnąca sprzedaż suplementów diety, których wartość rynku w Polsce liczy się w miliardach złotych rocznie. Pacjent przychodzący do lekarza często chce po prostu „magicznej recepty” rozwiązującej problem: tabletki na nadwagę, tabletki na nadciśnienie i tabletki na niewydolność wątroby, choć każdemu z trzech wymienionych problemów można skutecznie przeciwdziałać poprzez zmianę trybu życia i nawyków dietetycznych. Nie jesteśmy chyba gotowi na to, aby lekarz pierwszego kontaktu stał się również szeroko pojętym doradcą życiowym – warto jednak pamiętać, że taka właśnie była rola lekarza w czasach przed epoką współczesnej medycyny.

Co ciekawe, „utabletkowieniu” medycyny towarzyszy spadek zaufania do zawodu lekarza. Ufamy tabletkom bardziej niż lekarzom. Według badania European Trusted Brands z 2013 roku lekarze cieszą się zaufaniem tylko 57% polskiego społeczeństwa, a na głowę biją ich koledzy-farmaceuci, którym ufa 78% z nas…

Nie ma prostej recepty na wyjście z coraz bardziej poważnej sytuacji, w której się znaleźliśmy. Wydaje się jednak, że rozwiązaniem stabilnym – stabilnym w sensie biologii ewolucyjnej – nie jest odkrycie kolejnej „magicznej tabletki”, lecz przemyślenie naszego stosunku do zdrowia, choroby i medycyny. Przy następnym (zdiagnozowanym!) przeziębieniu warto pamiętać o dwóch rzeczach. Po pierwsze, że stosowanie antybiotyku nie tylko nie ma sensu medycznego, ale jest wręcz kolejnym drobnym wkładem w powstawanie coraz bardziej złośliwych szczepów bakterii. Po drugie, że według wszelkiego prawdopodobieństwa, bez względu na przyjętą strategię farmakologiczną lub jej brak, czeka nas około tydzień lekkiej choroby. Ale czy my naprawdę musimy zawsze być zdrowi za wszelką cenę? Jest to jedno z pytań, które jako gatunek być może będziemy musieli w najbliższym czasie przemyśleć.

Łukasz Lamża

* Link do raportu